Échographie
L’échographie s’est développée à partir des années 70, centrée sur l’exploration de la cavité abdominale (foie, rein, rate …). C’est une technique non radio-ionisante, utilisant les ultrasons émis par une sonde, transmis dans les tissus puis réfléchis et traduits en image à partir des récepteurs inclus dans cette même sonde, selon le même principe que les sonars.
Il n’est pas été décrit de nocivité particulière des ultrasons pour l’homme aux intensités utilisées par cette technique.
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GENERALITES ECHOGRAPHIQUES
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ECHOGRAPHIE GENERALE
L'échographie est devenue avec le temps un outil diagnostic essentiel, indispensable, facilement accessible car équipant tous les cabinets de radiologie.
Des progrès majeurs sont apparus avec le temps, directement liés à ceux de l’informatique, au développement de sondes à fréquences de plus en plus élevées, permettant une meilleure résolution de l’image et une approche enfin possible de la profondeur jusqu’aux couches les plus superficielle.
C'est une des techniques la moins onéreuse.
C’est l’examen diagnostique de base, de première intention pour l'exploration de la cavité abdominale ( foie, pancréas, vesicule ....) L'exploration des reins, de la vessie, de l'ensemble de l'appareil urinaire, comme de la cavité pelvienne sont les indications principales en plus du suivi de grossesse ( examen le plus connu ).
C’est également l’examen type de surveillance, du contrôle évolutif de nombre de lésions aussi bien bénignes que dans le cadre d'un suivi cancéroloique. -
DOPPLER
Le développement du Doppler vasculaire et du Doppler énergie a transformé l’analyse des structures, le repérage des structures vasculaires, l’analyse des tissus pathologiques et de leur vascularisation comme de leur rapport avec les axes vasculaires
Le développement du Doppler vasculaire et du Doppler énergie a transformé l’analyse des structures, le repérage des structures vasculaires, l’analyse des tissus pathologiques et de leur vascularisation comme de leur rapport avec les axes vasculaires. En Doppler couleur, la couleur visible à l'intérieur du vaisseau reflète à la fois la vitesse du sang et sa direction par rapport à la sonde. La couleur indique le sens du flux par rapport à la sonde. Par convention, tout ce qui va vers la sonde d'échographie est colorée en rouge et tout ce qui s'en éloigne est de couleur bleue. Par conséquent, dans des conditions normales, une veine et une artère ayant un trajet parallèle apparaîtront de couleurs différentes. Le Doppler pulsé permet d'obtenir un graphique décrivant la vitesse/fréquences en fonction du temps. On peut en tirer des informations comme les index de résistivité, de pulsatilité, les vitesses instantanées,...Le Doppler puissance est une technique beaucoup plus sensible que le doppler couleur pour la détection du flux lents. Elle est basée sur l'énergie du signal doppler recueilli. Elle est utilisée par exemple pour détecter le flux sanguins dans les petits vaisseaux situés à l'intérieur d'un organe comme par exemple un rein greffé. Cette technique ne donne pas à proprement parler de renseignements sur la direction du flux. C'est cette technique qu'on utilisera électivement dans l'exploration des syndrômes inflammatoires.En Doppler couleur, la couleur visible à l'intérieur du vaisseau reflète à la fois la vitesse du sang et sa direction par rapport à la sonde. Par convention, tout ce qui va vers la sonde d'échographie est coloré en rouge et tout ce qui s'en éloigne est de couleur bleue. Par conséquent, dans des conditions normales, une veine et une artère ayant un trajet parallèle apparaîtront de couleurs différentes. Le Doppler pulsé permet d'obtenir un graphique décrivant la vitesse/fréquences en fonction du temps. On peut en tirer des informations comme les index de résistivité, de pulsatilité, les vitesses instantanées,...
Le Doppler puissance ou énergie est une technique beaucoup plus sensible que le doppler couleur pour la détection des flux lents. Elle est basée sur l'énergie du signal doppler recueilli. Elle est utilisée par exemple pour détecter le flux sanguins dans les petits vaisseaux situés à l'intérieur d'un organe comme par exemple un rein greffé. Cette technique ne donne pas à proprement parler de renseignements sur la direction du flux. C'est cette technique qu'on utilisera électivement dans l'exploration des syndrômes inflammatoires en ostéo articulaire.
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ECHOGRAPHIE OSTEO ARTICULAIRE
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LE COUPLE RADIO-ECHO
L'échographie ostéo-articulaire s’est développée un peu plus tard, vers les années 80, avec l’apparition des sondes à haute fréquence, permettant l’étude des structures superficielles.
Elle s’est rapidement imposée en pathologie sportive, notamment pour l’étude des pathologies traumatiques musculaires, des gros tendons (tendon rotulien, tendon d’Achille …), puis pour les tendons de l’épaule, de la hanche. Au jour d’aujourd’hui, rien n’échappe à l’échographie grâce au progrès techniques des sondes, permettant de s’adapter aux structures plus fines et les plus superficielles (tendon des doigts, retinaculum, nerfs, cloisons aponévrotiques…).
L’échographie est le complément idéal de la radiologie standard, permettant dans la majorité des cas de résoudre les problèmes diagnostiques simples. La radio montre les structures osseuses, mais n'analyse pas correctement les parties molles adjacentes en dehors du repérage de calcifications ou d'ossifications anormales. L'échographie suit les contours osseux (utile pour le diagnostic précoce des fissurations de fatigue, de réactions périostées anormales....) mais ne peut analyser la structure osseuse. Par contre elle permet une analyse des parties molles péri articulaires, aussi bien des structures tendineuses, musculaires, que des bourses périarticulaires..... Elles sont donc manifestement complémentaires et évitent bien souvent de recourir à l'imagerie "en coupes", nettement plus coûteuse.
L’énorme avantage supplémentaire de l’échographie ostéo articulaire est la possibilité de réaliser de « vrais » examens dynamiques, en temps réel, permettant notamment d’authentifier l’origine de conflits douloureux, de ressaut douloureux, d’instabilité tendineuse ou articulaire..... -
LE DOPPLER ENERGIE
Le Doppler et notamment le doppler énergie est devenu indispensable, aussi bien dans le cadre des pathologies sportives, pour le diagnostic des tendinopathies, des lésions musculaires, pour le suivi de la qualité d'un tissu cicatriciel, que dans le cadre des pathologies inflammatoires rhumatismales.
Il permet de caractériser l'importance de la vascularisation tissulaire:
Un tendon normal ne montre pas de vascularisation intra tendineuse comme péritendineuse. En cas de phénomènes inflammatoires, d'origine macro ou microtraumatique, il existe souvent une néo vascularisation, plus ou moins intense, à l'origine de cette prise de couleur des structures pathologiques. Plus l'hypervascularisation est marquée, plus les signes inflammatoires semblent importants, avec comme corollaire souvent, des lésions douloureuses. On essaie également de caractériser en pathoogie musculo tendineuse l'aspect d'un tissu cicatriciel: plus l'hypervascularisation est importante, plus on doute de la qualité et de la solidité du tissu cicatriciel.
De même une cavité articulaire normale montre une synoviale fine et non vascularisée. L'exploration échographique avec doppler énergie fait partie intégrante du bilan des rhumatismes inflammatoires (polyarthrites rhumatismales...), à la recherche de plage de synovite hypervascularisée, des complications articulaires, de lésions osseuse sur l'insertion capsulaire.... La mise en évidence d'anomalies échographiques est nettement plus précoce que la visibilité des anomalies radiologiques sur les mains, les pieds, les articulations proximales et distales des doigts. -
NOUVELLES TECHNIQUES
De nouvelles techniques apparaissent telle l’élastographie, l'échographie 3D, à évaluer en pathologie tendineuse et musculaire.De nouvelles techniques apparaissent telle l’élastographie, l'échographie 3D, à évaluer en pathologie tendineuse et musculaire.
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EXEMPLES D'IMAGES
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L'EPAULE: bilan de la coiffe
L'échographie de l'épaule est une outil diagnostique remarquable pour le bilan des lésions des tendons de la coiffe des rotateurs.Elle permet de mettre en évidence des lésions allant comme ici à gauche de la simple inflammation du tendon, témoin de tendinite débutante avec discret épaississement, à des remaniements de l'échostructure plus importants, prédominants à la face profonde du tendon, associés une bursite chronique, voir, comme à droite, à une rupture tendineuse complète. On note l'absence de structure tendineuse visible au dessus du tubercule majeur et un tendon rétracté en dedans. -
TENDINOPATHIE ROTULIENNE DOPPLER ENERGIE
La tendinopathie de pointe de rotule, sur l'insertion du tendon rotulien est fréquente en pathologie sportive.Elle est caractérisée par l'épaississement du tendon, les modifications d'échostructure qui prédominent le plus souvent à la face profonde du tendon, sur la portion moyenne à médiale, juste sous rotulienne.La gravité de la lésion dépend de l'importance des modifications d'échostructure, mais également de la mise en évidence de cette hypervascularisation grâce au doppler énergie. Elle peut être majeure, comme dans ce cas, traduisant le caractère très inflammatoire intratendineuse et péritendineuse de cette lésion.coupes plan sagittal en hautcoupes plan axial en bas.La tendinopathie de pointe de rotule, sur l'insertion du tendon rotulien est fréquente en pathologie sportive.
Elle est caractérisée par l'épaississement du tendon, les modifications d'échostructure qui prédominent le plus souvent à la face profonde du tendon, sur la portion moyenne à médiale, juste sous rotulienne.
La gravité de la lésion dépend de l'importance des modifications d'échostructure, mais également de la mise en évidence de cette hypervascularisation grâce au doppler énergie. Elle peut être majeure, comme dans ce cas, traduisant le caractère très inflammatoire de cette lésion, en intratendineux comme en péritendineux.
coupes plan sagittal en haut
coupes plan axial en bas. -
LESION MUSCULAIRE DU MUSCLE DROIT ANTERIEUR DE LA CUISSE
Le muscle droit antérieur de la cuisse est exposé à des traumatismes sans choc direct, notamment lors du football, secondaires à une mise en tension brutale (ex: tir loupé...)La lésion se fait sur une cloison aponévrotique sagittale, intra musculaire:
ces exemples montrent un aspect normal de cette cloison à gauche, puis de gauche à droite, épaissie, dilacérée avec début d'hématome et totalement rompue à gauche avec large collection hématique. -
CONFRONTATION ECHO-IRM
L'IRM a été à l'origine de l'amélioration des possibilités diagnostiques de l'échographie.
L'échographie, en pathologie musculaire, s'est révélée trés performante.
Elle a pu, cependant, être mise en difficulté sur certaines localisations et types de lésion.
L'IRM s'est révélée primordiale pour confirmer ces lésions musculo-aponévrotiques atypiques
(ex: désinsertion musculo aponévrotique de la lame superficielle du muscle soleus),
permettant à l'échographie d'apprendre à les reconnaitre, puis à les diagnostiquer d'emblée, sans l'aide de l'IRM.
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