Douleurs antéro latérales gauches en regard de la partie supérieure du gril costal, survenant le lendemain d'un entrainement sportif (football) , sans notion de traumatisme appuyé.
Radios considérées comme normales initialement.
QUEL EXAMEN DEMANDER POUR VOUS AIDER?
Le dossier du mois
-
FRACTURE COSTALE – ÉCHOGRAPHIE
-
CAS CLINIQUE N°1
-
L'EXAMEN PROPOSE
L'échographie.
POURQUOI?
-
REPONSE
Si l'échographie sert surtout au bilan des parties molles, elle permet d'analyser les contours osseux: lorsque le faisceau d'ultrasons vient buter contre une structure osseuse, il est réfléchi tout en dessinant un liseré dense hyperéchogène, normalement régulier.Si l'échographie sert surtout au bilan des parties molles, lorsque le faisceau d'ultrasons vient buter contre une structure osseuse, il est réfléchi tout en dessinant un liseré dense hyperéchogène, normalement régulier. Ce qui fait qu'on ne visualise certes pas le contenu osseux, par contre on suit parfaitement les contours osseux. L'échographie, dans les zones où les contours osseux sont accessibles permet de repérer toutes irrégularités, décalage d'alignement de le corticale, anomalies qui vont de paire au stade aïgue avec un épaississement hypoéchogégène témoignant de la réaction inflammatoire périfracturaire, voir un petit hématome, associé à des modifications d'aspect du périoste. Au stade plus tardif apparait le cal osseux avec cette saillie osseuse convexe, plus ou moins régulière. L'hypervascularisation en Doppler énergie est souvent perceptible sous forme de petits spots voir de réactions plus intense autour du foyer de fracturaire. Le passage de la sonde par ailleurs réveille la douleur au contact.Le cartilage, radio transparent sauf lorsqu'il présente des calcifications, est partement repérable en échographiesous la forme de structure hypoéchogène tissulaire, à contours régulier.Le DIAGNOSTIC est donc bien une fracture traumatique de l'arc antérieur de la 1er côte, quasiment à la jonction chondro costale, avec petit décalage des corticales, et réaction inflammatoires autour du foyer fracturaire. Cette possibilité diagnostique avec l'échographie est valable pour toute localisation costale comme sur toutes les autres structures osseuses accessibles à l'échographie. L'échographie est plus performante que la radio dans certaines localisations difficiles, comme dans le contexte de fracture non déplacée ou de simple fissuration où domine alors l'oédème autour de la fissure et la douleur provoquée.On doit penser également à l'échographie dans le cas des fracture de contrainte "dite de fatigue": les localisations habituelles sont les métatarsiens du pied, le péroné... le diagnostic est souvent bien plus précoce qu'en radiologie.L'échographie, dans les zones où les contours osseux sont accessibles permet de repérer toutes irrégularités, ou décalage d'alignement de la corticale. Ces anomalies, en cas de lésion fissuraire ou fracturaire non déplacée vont être parfaitement repérable. Elles vont de paire au stade aïgu avec un épaississement hypoéchogène périfracturaire, témoignant de la réaction inflammatoire , voir d'un petit hématome péri lésionnel, associé à des modifications d'aspect du périoste. Au stade plus tardif apparait le cal osseux avec cette saillie osseuse convexe, plus ou moins régulière, parfois hypertropique et atypique.
L'hypervascularisation en Doppler énergie est souvent perceptible sous forme de petits spots voir de réactions plus intense autour du foyer de fracturaire.
Le passage de la sonde par ailleurs réveille la douleur au contact: on parle de douleur provoquée due à la fois à l'appui de la sonde, mais également à la réaction inflammatoire locale réveillée par le simple passage non appuyé de cette dernière.
Le cartilage, radio transparent sauf lorsqu'il présente des calcifications, est parfaitement repérable en échographie sous la forme de structure hypoéchogène tissulaire, à contours réguliers.
Le DIAGNOSTIC est donc bien une fracture de contrainte ou de fatigue de l'arc antérieur de la 2e côte, quasiment à la jonction chondro costale, avec petit décalage des corticales, une réaction inflammatoires autour du foyer fracturaire. L'absence de traumatisme franc, cette localisation inhabituelle est à rapprocher de la survenue de certaines fractures de fatigue connues sur cette même localisation, notamment lors de la pratique du golf.
Cette possibilité diagnostique avec l'échographie est valable pour toutes autres localisations costales comme sur toutes structures osseuses accessibles à l'échographie, que le contexte soit un vrai traumatisme ou une surcharge mécanique répétée, susceptible de favoriser une fracture de fatigue. L'échographie est plus performante que la radio dans certaines localisations difficiles, ou sur des structures courbes comme une côte, difficile à "enfiler" radiologiquement, surtout si la fracture est non déplacée ou au stade de simple fissuration: la présence d'anomalie péri osseuse (épaississement périosté, hématome sous périosté, oédème péri fracturaire...) est parfois la seule image repérable au début.
On doit penser à l'échographie en cas de suspicion de fracture de contrainte dite "de fatigue": les localisations habituelles sont les métatarsiens du pied, le péroné... Le diagnostic échographique est souvent bien plus précoce que le diagnostic radiologie, dès le début de la symptômatologie douloureuse, alors que la radio n'est souvent positive qu'au 10e à 15e jours.
Une recherche d'éventuelle lésion ostéolytique de côte, ou d'autres structures osseuses accessibles échographiquement est également une demande possible d'examen échographique inhabituelle mais performante.
-
-
ARTHROSE FEMORO TIBIALE INTERNE ET GENU VALGUM: où est le problème?
-
CAS CLINIQUE N°2 :
Patiente de 51 ans, adressée pour bilan statique des membres inférieurs avec gonométrie suite à douleurs médiales du genou. Elle a la particularité d'être spontannément en flexum permanent des 2 genoux.Un bilan radiographique, standard réalisé précédemment, montrait côté droit une gonarthrose à prédominance fémoro tibiale médiale, avec un pincement articulaire modéré mais une ostéophytose nette, médiale, versant tibial.cliniquement , la patiente présentait une genu flessum bilatéral, irréductible, n'ayant pas permis la réalisation de clichés les membres inférieurs en extension.Patiente de 51 ans, adressée pour bilan statique des membres inférieurs avec gonométrie suite à des douleurs médiales du genou. Elle a la particularité d'être spontanément en flexum permanent des 2 genoux.
Un bilan radiographique standard, réalisé précédemment, montrait côté droit une gonarthrose à prédominance fémoro tibiale médiale, avec un pincement articulaire modéré mais une ostéophytose nette, médiale, versant tibial.
Cliniquement , la patiente présentait une genu flessum bilatéral, irréductible, n'ayant pas permis la réalisation de clichés des membres inférieurs en extension. -
L'EXAMEN PROPOSE
Un examen radiologique biplans basse dose Face Profil des membres inférieurs (EOS imaging, Paris, France ) avec modélisation 3D (StérEOS, EOS imaging, Paris, France)
La gonométrie standard 2D retrouvait à droite un valgus de 5,4°, contradictoire avec la prédominance médiale de la gonarthrose fémoro-tibiale constatée sur les clichés centrés. Côté controlatéral, on mesurait un varus de 1,4°.La gonométrie 3D, quant à elle, retrouvait à droite un varus de 3,8°, en accord cette fois avec les observations sur les clichés centrés, et un varus de 2,1° à gauche. Le flessum des genoux droit et gauche étaient respectivement de 33° et 20°.L’examen 3D retrouvait également une antéversion augmentée des cols fémoraux, notamment du côté droit (28°, contre 22° à gauche).Enfin, alors que l’examen 2D faisait conclure à une inégalité de longueur des membres inférieurs de 18mm, la modélisation 3D mettait en évidence un membre inférieur gauche 2mm plus long que le membre inférieur droit.La gonométrie standard 2D retrouvait à droite un valgus de 5,4°, contradictoire avec la prédominance médiale de la gonarthrose fémoro-tibiale constatée sur les clichés centrés. Côté controlatéral, on mesurait un varus de 1,4°.
La radiographie de face EOS était utilisée pour réaliser une mesure 2D conventionnelle de l’angle HKA. Ce dernier était mesuré entre l'axe fémoral qui joignait le centre de la tête fémorale au point I, et l'axe tibial joignant le même point I et le point C’ milieu de l’interligne talocrural. (1)
Sur la base ensuite d'une acquisition biplans, une modélisation 3D était obtenue à l’aide du logiciel dédié (sterEOS, EOS imaging, Paris, France). La gonométrie 3D retrouvait à droite un varus de 3,8°, en accord cette fois avec les observations sur les clichés centrés, et un varus de 2,1° à gauche. Le flessum des genoux droit et gauche étaient respectivement de 33° et 20°.L’examen 3D retrouvait également une antéversion augmentée des cols fémoraux, notamment du côté droit (28°, contre 22° à gauche).
Enfin, alors que l’examen 2D faisait conclure à une inégalité de longueur des membres inférieurs de 18mm, la modélisation 3D mettait en évidence un membre inférieur gauche 2mm plus long que le membre inférieur droit.
-
REPONSE
Introduction:
Il a été établi qu'un mauvais alignement frontal des membres inférieurs est en lien étroit avec l'apparition et la progression des gonarthroses. Il a d’autre part été démontré qu’après une arthroplastie totale de genou, la restauration d'un alignement satisfaisant favorise la longévité de l'implant.
Un angle communément utilisé pour évaluer cet alignement est l'angle HKA (Hip-Knee-Ankle). Il se mesure sur une radiographie de face des membres inférieurs en totalité entre l'axe fémoral mécanique et l'axe tibial mécanique. (1) Cependant, divers auteurs ont pu démontrer que cette mesure, bien que très largement utilisée, pouvait s’avérer très imprécise en cas de mauvais positionnement du patient lors de l’acquisition radiographique, et ce notamment dans le cas d’une association d’une flexion et d’une rotation du membre inférieur(2) .
Dans ce cadre, le système d’imagerie EOS (EOS imaging, Paris, France) permet, sur la base d’une acquisition radiographique biplans, la réalisation d’une modélisation 3D des membres inférieurs en position de charge. Cette modélisation 3D donne accès de manière précise à divers paramètres cliniques, dont l’angle HKA, qui, calculé dans le plan frontal du genou, reste indépendant du positionnement du patient lors de l’acquisition radiologique. (3)DiscussionLes limites de la radiologie plane pour la mesure de l’alignement frontal des membres inférieurs ont été largement démontrées dans la littérature. (2)La pratique en routine clinique repose aujourd’hui sur l’optimisation du positionnement du patient, qui vise à limiter les erreurs de mesure 2D. Les patients sont ainsi généralement positionnés « rotules au zénith ». Cependant, ceci peut engendrer des rotations du genou par rapport au plan d’acquisition, c’est-à-dire le contraire de l’effet souhaité, étant donné que les défauts d’alignement de la patella sont fréquents.Le cas que nous reportons ici illustre bien les limites de la mesure 2D de l’angle HKA. La patiente qui présentait un genu-flessum bilatéral présentait d’autre part une rotation interne des genoux, notamment côté droit, probablement favorisée par la forte antéversion de son col fémoral (28°). Cela créait, sur la radiographie de face, une fausse impression de valgus (5,4°), contradictoire avec la prédominance médiale de l’arthrose femoro-tibiale.Sur la modélisation 3D, en visualisant le membre inférieur droit « de face », il devient clair que la déformation est en réalité un genu-varum (mesuré à 3,8° par le logiciel 3D) (Figure 3).
Discussion:
Les limites de la radiologie plane pour la mesure de l’alignement frontal des membres inférieurs ont été largement démontrées dans la littérature. (2)La pratique en routine clinique repose aujourd’hui sur l’optimisation du positionnement du patient, qui vise à limiter les erreurs de mesure 2D. Les patients sont ainsi généralement positionnés « rotules au zénith ». Cependant, ceci peut engendrer des rotations du genou par rapport au plan d’acquisition, c’est-à-dire le contraire de l’effet souhaité, étant donné que les défauts d’alignement de la patella sont fréquents. Le cas que nous reportons ici illustre bien les limites de la mesure 2D de l’angle HKA. La patiente qui présentait un genu-flessum bilatéral présentait d’autre part une rotation interne des genoux, notamment côté droit, probablement favorisée par la forte antéversion de son col fémoral (28°). Cela créait, sur la radiographie de face, une fausse impression de valgus (5,4°), contradictoire avec la prédominance médiale de l’arthrose femoro-tibiale.Sur la modélisation 3D, en visualisant le membre inférieur droit « de face », il devient clair que la déformation est en réalité un genu-varum (mesuré à 3,8° par le logiciel 3D).
La mesure 2D engendrait donc non seulement une erreur de mesure majeure de 9,2° de l’angle HKA, mais surtout une inversion dans « le sens » de la déformation (valgus en 2D, varus en 3D).Côté contro-latéral, le genou, moins fléchi présentait une faible rotation par rapport au plan d’acquisition et la mesure 2D restait donc relativement correcte (1,4° de varus en 2D contre 2,1° de varus en 3D).Ce cas clinique démontre l’importance de le prise en compte des anomalies rotatoires du membre inférieur dans l’évaluation de l’alignement frontal du genou. Une déviation sagittale isolée, qu’elle soit en recurvatum ou plus habituellement en flessum, n’entraine pas d’erreur sur la mesure 2D de l’alignement frontal du genou. C’est l’association de la déviation rotatoire du membre inférieur à un flessum ou un recurvatum qui est à l’origine de ces erreurs de mesure en 2D. Ces erreurs sont d’autant plus importantes que le flessum et la déviation rotatoire sont élevés comme on peut le voir dans ce cas, sur lequel l’erreur de mesure 2D est plus marquée à droite qu’à gauche.
En ce qui concerne l’évaluation de l’inégalité de longueur, le membre droit, plus fléchi que le membre gauche, paraissait plus court de 18mm, alors que les 2 membres étaient en réalité de longueur quasi-identique.La mesure de l’alignement coronal du genou joue un rôle majeur dans la planification des arthroplasties totales de genou ou des ostéotomies de réaxation. Le cas que nous reportons ici illustre d’une part les limites de la mesure conventionnelle 2D et d’autre part l’intérêt de la modélisation 3D issue du système EOS, notamment dans le cas des déformations complexes du membre inférieur. Le système EOS permet donc d’éviter une éventuelle erreur de planification opératoire, pouvant être lourde de conséquences sur le plan fonctionnel en post opératoire.
REFERENCES1. Duparc J, Massare C. [Radiological measurement of the angular deviation of the knee in the frontal plane]. Ann Radiol (Paris). 1967;10(9):635-56. Epub 1967/01/01. PubMed PMID: 5597355.2. Brouwer RW, Jakma TS, Brouwer KH, Verhaar JA. Pitfalls in determining knee alignment: a radiographic cadaver study. J Knee Surg. 2007;20(3):210-5. Epub 2007/08/02. PubMed PMID: 17665783.3. Chaibi Y, Cresson T, Aubert B, Hausselle J, Neyret P, Hauger O, et al. Fast 3D reconstruction of the lower limb using a parametric model and statistical inferences and clinical measurements calculation from biplanar X-rays. Comput Methods Biomech Biomed Engin. 2011:1.
-